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En la LMA recidivante y refractaria con una supervivencia deficiente a 5 años de solo el 25%, un estudio clínico que comparó la terapia dirigida con la quimioterapia citotóxica de rescate mostró que el tratamiento dirigido basado en el perfil genómico y molecular puede tener mejores resultados con una menor frecuencia de eventos adversos, en comparación con la quimioterapia.
Leucemia mieloide agudaun (AML) es un células cancerosas de las células de la sangre y la médula ósea y afecta principalmente a los adultos. La AML se caracteriza por el crecimiento descontrolado y excesivo de células mieloblásticas formadoras de sangre inmaduras en la médula ósea que desplazan a las células sanguíneas normales. El objetivo del tratamiento de la AML es eliminar todas las células leucémicas anormales y lograr que el paciente entre en remisión. Sin embargo, en muchos casos, si el tratamiento no elimina todas las células leucémicas, la enfermedad puede recaer después de estar en remisión durante algún tiempo. En algunos pacientes, la leucemia es resistente al tratamiento estándar de quimioterapia y se considera refractaria.
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¿Qué es mejor: terapia dirigida o quimioterapia?
En los casos de LMA recidivante o refractaria, el perfil genómico del tumor brinda más información sobre las características moleculares que subyacen al células cancerosas que luego pueden tratarse con terapias más dirigidas. Una de esas anomalías genéticas que se encuentra en el 30 % de los pacientes con AML es el receptor de tirosina quinasa 3 (FLT3) similar a FMS, que, si está presente, es un impulsor de la enfermedad y la causa de la resistencia a la quimioterapia (Papaemmanuil E y col., New Engl. J Med., 2016). Hay dos tipos principales de anomalías genómicas de FLT2 que se han encontrado en los genomas de la LMA: una duplicación en tándem del gen FLT3 (ITD) o mutaciones en el dominio de tirosina quinasa del gen FLT3 (TKD). Ambas aberraciones dan como resultado una sobreactivación de la vía de señalización del receptor FLT3 que impulsa el crecimiento descontrolado de la leucemia y la hace resistente a las opciones de quimioterapia de atención estándar. La caja de herramientas de medicamentos dirigidos con selectividad, potencia y actividad clínica variables, que han sido aprobados o en desarrollo para la LMA con mutación FLT3 son:
- Midostaurina, un fármaco multidirigido, está aprobado en combinación con la quimioterapia estándar 7 + 3 (citarabina + daunorrubicina) para pacientes a los que se les ha diagnosticado recientemente LMA con mutación FLT3. Pero para los pacientes con LMA en recaída o refractaria, la midostaurina no ha mostrado un beneficio clínico duradero como agente único. (Stone RM y col., New Engl. J Med., 2017; Fisher T, et al, J Clin Oncol., 2010)
- El sorafenib, otro fármaco dirigido a múltiples quinasas, ha mostrado actividad clínica en pacientes con LMA con mutación de FLT3. (Borthakur G, et al, Haematologica, 2011)
- Quizartinib, una nueva clase de inhibidor de FLT3 dirigido, mostró cierta actividad de agente único en pacientes en recaída y refractarios con FLT3-ITD, pero la respuesta fue de corta duración debido a que no se dirigió a las mutaciones de FLT3 TKD que pueden surgir durante el tratamiento. (Cortés JE et al, Lancet Oncol., 2019)
- Gilteritinib es otra nueva clase de fármaco en desarrollo clínico, que es selectivo para mutaciones de ITD y TKD. En un estudio clínico de fase 1-2, el 41% de los pacientes con LMA en recaída y refractaria tuvieron una remisión completa. (Perl AE y otros, Lancet Oncol., 2017)
Un ensayo clínico aleatorizado de fase 3 comparó el impacto de la terapia dirigida Gilteritinib frente a la quimioterapia de rescate en 371 pacientes con LMA en recaída y refractaria (ensayo núm. NCT02421939). De los 371 pacientes con LMA en recaída y refractaria, 247 fueron asignados al azar al grupo de Gilteritinib y 124 al grupo de quimioterapia de rescate. La proporción de recaídas y refractarios en ambos grupos fue de aproximadamente 60:40. Las opciones de quimioterapia de rescate fueron tratamientos de alta intensidad: mitoxantrona, etopósido, citarabina (MEC) o fludarabina, citarabina, factor estimulante de colonias de granulocitos e idarubicina (FLAG-IDA); u opciones de tratamiento de baja intensidad: citarabina en dosis baja o azacitidina. Los resultados publicados recientemente de este ensayo mostraron que el grupo de tratamiento dirigido con Gilteritinib tuvo una supervivencia general de 9.3 meses en comparación con los 5.6 meses del grupo de quimioterapia de rescate. Hubo un 34% de los pacientes que lograron una remisión completa con recuperación hematológica parcial o completa en el grupo de Gilteritinib, mientras que solo un 15.3% en el grupo de quimioterapia. Además, se encontró que los eventos adversos graves de grado 3 o superior ocurrieron con menos frecuencia en el grupo objetivo que en el grupo de quimioterapia (Perl AE y col., New Engl. J Med., 2019).
Los datos anteriores respaldan que en esta LMA en recaída y refractaria difícil de tratar con un mal pronóstico y una supervivencia a 5 años de solo el 25%, el tratamiento dirigido basado en el perfil genómico y molecular puede tener mejores resultados con una menor frecuencia de eventos adversos, en comparación con el tratamiento continuo. tratamientos de quimioterapia.
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