Avantages
Dans la LAM en rechute et réfractaire avec une faible survie à 5 ans de seulement 25 %, une étude clinique comparant le traitement ciblé à la chimiothérapie cytotoxique de sauvetage a montré qu'un traitement ciblé basé sur le profilage génomique et moléculaire peut avoir de meilleurs résultats avec une fréquence d'événements indésirables plus faible, par rapport à la chimiothérapie.
Leucémie myéloïde aiguëun (AML) est un cancer des cellules du sang et de la moelle osseuse et affecte principalement les adultes. La LMA se caractérise par la croissance incontrôlée et excessive de cellules myéloblastiques immatures formant du sang dans la moelle osseuse, qui évincent les cellules sanguines normales. L'objectif du traitement de la LAM est d'éliminer toutes les cellules leucémiques anormales et de mettre le patient en rémission. Cependant, dans de nombreux cas, si toutes les cellules leucémiques n'ont pas été éliminées par le traitement, la maladie peut rechuter après avoir été en rémission pendant un certain temps. Chez certains patients, la leucémie est résistante au traitement de chimiothérapie standard et est considérée comme réfractaire.
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Quel est le meilleur – Thérapie ciblée ou chimiothérapie ?
En cas de LAM récidivante ou réfractaire, le profilage génomique de la tumeur donne plus d'informations sur les caractéristiques moléculaires sous-jacentes à la cancer qui peuvent ensuite être traités avec des thérapies plus ciblées. L'une de ces anomalies génétiques trouvées chez 30 % des patients atteints de LAM est le récepteur de la tyrosine kinase 3 (FLT3) de type FMS, s'il est présent, qui est un moteur de la maladie et une cause de résistance à la chimiothérapie (Papaemmanil E et al, New Engl. J Med., 2016). Il existe 2 types principaux d'anomalies génomiques FLT3 qui ont été trouvées dans les génomes de la LAM : une duplication en tandem du gène FLT3 (ITD) ou des mutations dans le domaine tyrosine kinase du gène FLT3 (TKD). Les deux aberrations entraînent une suractivation de la voie de signalisation du récepteur FLT3 qui entraîne la croissance incontrôlée de la leucémie et la rend résistante aux options de chimiothérapie standard. La boîte à outils des médicaments ciblés avec une sélectivité, une puissance et une activité clinique variables, qui ont été approuvés ou en développement pour la LAM mutée par FLT3 sont :
- Midostaurine, un médicament multi-ciblé, est approuvé en association avec la chimiothérapie standard 7+3 (cytarabine + daunorubicine) pour les patients nouvellement diagnostiqués avec une LMA avec mutation FLT3. Mais pour les patients atteints de LAM en rechute ou réfractaire, la midostaurine n'a pas montré d'avantage clinique durable en monothérapie. (Stone RM et coll., New Engl. J Med., 2017; Fisher T, et coll., J Clin Oncol., 2010)
- Le sorafenib, un autre médicament ciblant plusieurs kinases, a montré une activité clinique chez les patients atteints de LAM mutée par FLT3. (Borthakur G, et al, Haematologica, 2011)
- Le quizartinib, une nouvelle classe d'inhibiteurs ciblés de FLT3 a montré une certaine activité en monothérapie chez les patients en rechute et réfractaires atteints de FLT3-ITD, mais la réponse a été de courte durée en raison de ne pas cibler les mutations FLT3 TKD qui peuvent survenir pendant le traitement. (Cortes JE et al, Lancet Oncol., 2019)
- Le giltéritinib est une autre nouvelle classe de médicaments en développement clinique, qui est sélectif à la fois pour les mutations ITD et TKD. Dans une étude clinique de phase 1-2, 41 % des patients atteints de LAM en rechute et réfractaire ont eu une rémission complète.(Perl AE, et coll., Lancet Oncol., 2017)
Un essai clinique randomisé de phase 3 a comparé l'impact de la thérapie ciblée Gilteritinib par rapport à la chimiothérapie de rattrapage chez 371 patients atteints de LAM en rechute et réfractaires (essai n° NCT02421939). Sur les 371 patients atteints de LAM en rechute et réfractaires, 247 ont été randomisés dans le groupe Gilteritinib et 124 dans le groupe chimiothérapie de sauvetage. Le rapport entre les rechutes et les réfractaires dans les deux groupes était d'environ 60:40. Les options de chimiothérapie de sauvetage étaient soit des traitements de haute intensité : mitoxantrone, étoposide, cytarabine (MEC) ou fludarabine, cytarabine, facteur de stimulation des colonies de granulocytes et idarubicine (FLAG-IDA) ; ou options de traitement de faible intensité : cytarabine à faible dose ou azacitidine. Les résultats récemment publiés de cet essai ont montré que le groupe de traitement ciblé avec Gilteritinib avait une survie globale de 9.3 mois par rapport aux 5.6 mois avec le groupe de chimiothérapie de sauvetage. Il y avait 34 % des patients qui ont obtenu une rémission complète avec une récupération hématologique partielle ou complète dans le groupe Gilteritinib, contre seulement 15.3 % dans le groupe chimiothérapie. De plus, des événements indésirables graves de grade 3 ou plus se sont avérés moins fréquents dans le groupe ciblé que dans le groupe de chimiothérapie (Perl AE et coll., New Engl. J Med., 2019).
Les données ci-dessus soutiennent que dans cette LAM en rechute et réfractaire difficile à traiter avec un mauvais pronostic et une survie à 5 ans de seulement 25 %, un traitement ciblé basé sur le profilage génomique et moléculaire peut avoir de meilleurs résultats avec une fréquence d'événements indésirables plus faible, par rapport à la poursuite traitements de chimiothérapie.
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